Dış gebelik, tıbbi literatürde ektopik gebelik veya extrauterin gebelik olarak adlandırılır. Tanım olarak, sperm ile döllenmiş yumurtanın rahim dışında bir dokuya yerleşmesi ve burada gelişmeye başlamasıdır.
Dış gebeliğin en sık yerleştiği bölge fallop tüpleridir. Bunun dışında daha nadir olarak:
Yumurtalıkta (ovarian gebelik),
Karın içinde (abdominal gebelik),
Rahim ağzında (servikal gebelik)
yerleşebilir.
Rahim içinde normal gebelik ile birlikte dış gebeliğin birlikte görülmesine heterotopik gebelik denir. Bu durum nadirdir.
Dış gebelik, erken gebelik döneminde görülen ciddi bir komplikasyondur. Dış gebelikte embriyo yaşayamaz ve tanı gecikirse anne hayatı da ciddi tehlikeye girer. Günümüzde erken tanı yöntemleri ve tedavi seçeneklerindeki gelişmeler sayesinde, dış gebelik erken dönemde saptanabilir ve bazı olgularda tüpte kalıcı hasar gelişmeden tedavi edilebilir.
Kadında her adet döngüsünde yumurtalıklar bir yumurta bırakır. Yumurta sperm ile karşılaşırsa döllenir ve döllenmiş yumurta tüpler aracılığıyla rahme doğru ilerler. Bu yolculuk sırasında tüplerin fizyolojik hareketleri ve kasılmaları ile embriyo rahim içine ulaşır ve rahim içine yerleşerek normal gebelik başlar.
Tüplerde mekanik darlık, yapışıklık veya tüp hareketlerinin azalması gibi durumlar varsa, döllenmiş yumurtanın rahme ilerlemesi engellenebilir. Tüp kanalı sperm geçişine izin verebilecek kadar açık olsa bile, döllenmiş yumurta rahme ilerleyemez ve tüpte yerleşip büyümeye başlar. Buna tubal gebelik denir.
Tanı konulmazsa, büyüyen gebelik tüpü genişletip yırtılmaya (rüptür) yol açabilir. Bu durumda karın içine kanama gelişir ve hızla kötüleşen iç kanama anne hayatını riske sokar. Bu nedenle dış gebelikte hızlı tanı ve hızlı tedavi kritik önemdedir.
Dış gebelik geçiren kadınların önemli bir kısmında temel neden tüplerin enfeksiyonudur. Salpenjit tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Gonore ve klamidya gibi cinsel yolla bulaşan etkenler tüp kanalında hasar, darlık ve mikroskobik zedelenmelere yol açabilir.
Tüp tam tıkanırsa gebelik oluşmayabilir (kısırlık). Tüp kısmi tıkalıysa veya mukoza hasarlıysa dış gebelik riski artar.
Not: Rahim içi araç (spiral) kullanımı gebeliği azaltır; ancak spiral varken gebelik oluşursa, gebeliğin dış gebelik olma olasılığı normal popülasyona göre daha yüksek kabul edilir.
Tüpler yapısal olarak çok dar olabilir veya yumurta geçişini zorlaştıran doğuştan problemler bulunabilir.
Salpenjit sonrası gelişen yapışıklıklar, ayrıca apandisit, yumurtalık kisti ameliyatları veya barsak cerrahileri sonrası oluşan karın içi yapışıklıklar tüplerin serbest hareketini azaltabilir ve dış gebelik riskini artırabilir.
Endometriozis de tubal yapışıklıklar nedeniyle risk artışına yol açabilir.
Tüp bağlanması sonrası veya spiral kullanırken gebelik oluşursa dış gebelik olasılığı artabilir. Yalnız progesteron içeren yöntemler (minipill, progesteronlu spiral, progesteron implant gibi) tüp hareketlerini azaltarak dış gebelik riskini bir miktar artırabilir.
Tüplerde hasar varlığı, kısırlık tedavileri ve bazı girişimler dış gebelik riskini artırabilir. Tüp bebek uygulamaları, aşılama ve ovulasyon indüksiyonu (yumurtlama tedavileri) buna örnektir.
Dış gebelik toplumda belirli bir sıklıkta görülür ve son yıllarda artıştan söz edilebilir. Bu artışta cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların artması ve erken tanı yöntemlerinin yaygınlaşması etkili olabilir.
Tüpte hasar ve karın içine kanama gelişmeden önce belirtiler silik olabilir, hatta hiç belirti olmayabilir. Sık görülen yakınmalar:
Alt karın ağrısı
Tek taraflı kasık ağrısı
Adet gecikmesi sonrası lekelenme tarzında vajinal kanama
Göğüslerde hassasiyet
Bulantı hissi
Karın içine kanama başladıysa:
Ani ve şiddetli alt karın ağrısı (bazen omuza vuran ağrı)
Tansiyon düşmesine bağlı baygınlık hissi
Genel durum bozulması
görülebilir.
Dış gebelik en sık düşük ile karışabilir; çünkü düşükte de adet gecikmesi sonrası ağrı ve kanama olabilir. Ayırıcı tanıda akut apandisit, over torsiyonu ve bazı barsak hastalıkları da düşünülmelidir.
Tanının ilk adımı gebelik varlığının doğrulanmasıdır. İdrar testlerinde yanlış sonuçlar olabildiğinden, serum β-hCG tercih edilir.
İç kanama varsa kan kaybının şiddeti hakkında fikir verir.
β-hCG ile birlikte transvajinal ultrason, tanıda temel yöntemdir. Ultrason ile:
Rahim içinde gebelik olup olmadığı,
Tüplerde gebelik şüphesi,
Karın içinde kanama olup olmadığı
değerlendirilir.
Gerekli görülürse vajinadan karın boşluğuna girilerek enjektörle sıvı çekilir ve karın içi kanama araştırılabilir.
Ultrasonda rahim içi gebelik yoksa, rahim iç zarı değişikliklerini değerlendirmek için yapılabilir. Alınan materyal patolojiye gönderilir. Dış gebelikte rahim içinde gebelik olmamasına rağmen hormonal etkiye bağlı endometriumda kalınlaşma ve kanama görülebilir; küretaj bu kanamayı da azaltabilir.
Tedavi planı, tanı anındaki klinik duruma göre belirlenir.
Eğer tanı erken konmuşsa, tüpte belirgin hasar yoksa ve iç kanama başlamamışsa bazı hastalarda cerrahi olmadan ilaç tedavisi uygulanabilir. Bu tedavide amaç, tüpe yerleşmiş gebeliğin kanama oluşturmadan sonlanmasını sağlamaktır.
İlaç tedavisi alan hastalar iç kanama riski açısından yakın takip edilmelidir. Seri β-hCG ölçümleri ile yanıt izlenir. Beklenen düşüş olmazsa ek doz veya cerrahi seçenekler gündeme gelebilir.
Bazı yaklaşımlarda vajinal yoldan gebelik materyalinin aspirasyonu veya gebelik kesesine toksik madde enjeksiyonu gibi yöntemler de uygulanabilir.
İç kanama başlamışsa acil yaklaşım gerekir. Öncelik kanama şoku ile mücadele (damar yolu, sıvı tedavisi, gerekirse kan verilmesi) ve ardından ameliyattır.
Ameliyat:
Açık cerrahi veya
Laparoskopik yöntemle
yapılabilir.
Operasyonda gebelik materyali çıkarılır, kanama kontrol edilir. Bazı olgularda tüpün tamamının alınması gerekebilir. Uygun hastalarda laparoskopik yaklaşım ve tüpü korumaya yönelik mikrocerrahi prensipleri tercih edilebilir.
